Marsden Wagner, MD (датский врач, советник ВОЗ)
Недавно в университетскую больницу была направлена женщина с большой вероятностью осложнений при родах. Было принято решение провести кесарево сечение. После завершения операции, уже в послеоперационной палате, женщина испытала шок и умерла. Вскрытие показало, что во время кесарева сечения хирург случайно задел скальпелем аорту, это привело к внутреннему кровотечению и послужило причиной смерти.
Бесспорно, кесарево сечение может спасти жизнь матери и ребенка. Но эта операция может также и убить как роженицу, так и малыша. Что я и имею в виду? Дело в том, что в каждом отдельном технологии ведения родов несут с собой определенный риск. Решение о применении той или иной техники, подобно судебному приговору, может пойти на пользу или ухудшить ситуацию.
Мы живем в век технического прогресса. Под луной сменялись поколения за поколениями, а человечество верило, что с помощью техники можно решить любые проблемы. Поэтому не следует удивляться, что врачи все чаще и чаще используют медицинскую технику при ведении беременности и родов.
Действительно ли это помогло решить большинство проблем, с которые могут столкнуться женщины во время родов? Едва ли. Давайте рассмотрим хотя бы несколько недавно зарегистрированных фактов.
Сказалось ли более частое использование техники на снижении количества неонатальных травм или детской смертности?
За 30 лет в США не уменьшилось количество детей с диагнозом церебральный паралич. Сегодня одним из самых страшных убийц новорожденных является слишком маленький вес, однако, количество недоношенных новорожденных за последние 20 лет не уменьшилось. Число детей, умерших еще в утробе, не снижается уже более 10 лет. Несмотря на то, что в последние 10 лет отмечается незначительное снижение числа детей, которые умирают в первую неделю жизни, научные данные свидетельствуют об увеличении числа тех, кто выжил в первую неделю, но навсегда останется с повреждением мозга.
Спасает ли более частое применение техники все больше жизней беременных и рожающих женщин?
Научные данные показывают, что за последние 10 лет материнская смертность в США не только не уменьшается, но фактически (по последним данным) увеличивается устрашающими темпами. Вполне может быть, что более частое использование техники в процессе беременности и родов не только спасает жизни многих, но и убивает еще большее количество женщин. И этому есть вполне разумное научное объяснение: в этой стране все чаще и чаще используют кесарево сечение и эпидуральную анестезию, а мы знаем, что и то и другое повышает риск и даже может привести к смерти.
Вообще, в середине 20-го столетия количество детей, умерших в перинатальный период, сокращалось. Это произошло не столько благодаря успехам медицины, сколько в силу социальных факторов — таких как снижение крайней бедности, улучшение питания и условий жизни. Что еще более важно, снижение смертности произошло благодаря планированию семьи, в результате чего сократилось число женщин с нежелательными или многократными беременностями и родами.
Медицина также внесла свою лепту в снижение детской смертности, но не из-за внедрения «высоких технологий», а благодаря общим достижениям медицины, таким как открытие антибиотиков и возможности делать безопасное переливание крови.
Никогда не было очевидным с научной точки зрения, что внедрение таких повсеместно принятых техник как электронный мониторинг плода во время беременности как-то влияет на снижение детской смертности.
Это значит, что, отдавая себя в руки приверженцев «высоких технологий» (как врачей, так и больниц), вы вовсе не гарантируете себе самые безопасные роды. Вы должны сами взять ответственность за свои роды, включая решение об использовании той или иной техники или технологии ведения родов. Помните, медицинская техника сама по себе не может быть хорошей или плохой, а вот использовать ее можно хорошо или плохо. Самолет можно использовать, чтобы доставить вас в гости к родным, а можно с его помощью сбросить бомбы на головы женщин и детей. То, как используют технику во время беременности и родов, имеет огромное значение, так как это может или помочь или нанести вред вам и вашему ребенку.
Кто будет вести вашу беременность
Допустим, ваше здоровье позволяет вам выбирать, а использование той или иной медтехники приемлемо и не противопоказано вам и вашему ребенку.
Первый шаг — это правильно выбрать специалиста, который будет наблюдать вас в течение беременности и вести ваши роды, выбрать себе профессионального хранителя здоровья. Ключевым моментом здесь является то, кем будет этот хранитель — акушеркой, домашним врачом, врачом акушером-гинекологом или «хирургом-акушером».
Соединенные Штаты и Канада — единственные страны в мире, где специальные высокопрофессиональные хирурги, называемые «акушерами» (obstetricians), принимают нормальные роды.
Такого американского хирурга можно только пожалеть. Он (или она) пытается делать все сразу – осуществлять контроль и сопровождение здоровых беременных женщин, быть специалистом в области осложнений при беременности и родах, специалистом по женским болезням и искусным хирургом. Ни один врач и ни в одной стране мира не в состоянии быть полностью компетентным во всех областях охраны здоровья, и было бы просто неразумно ожидать этого от одного человека. Может ли доктор провести 6-ти часовую операцию на матке с обширной раковой опухолью, а затем мчаться в свой офис и сделать все, что в его силах, для тихой и немногословной беременной пациентки, имеющей проблемы в сексуальной жизни? Вряд ли.
В то время, как американские врачи изо всех сил пытаются убедить общественность, что они обеспечивают максимальную безопасность при любых родах, научные данные этого не подтверждают. Например, большое научное исследование, опубликованное в 1989 году, содержит обзор всех родов в США за один год – более, чем 4 млн. случаев. Поскольку врачи действительно делают все необходимое, чтобы справиться с теми немногочисленными родами, которые сопровождаются серьезными осложнениями, из исследования исключены «осложненные роды» и рассмотрены лишь «роды низкого риска». Показано, что при сопровождении таких родов обычной акушеркой, смертность среди новорожденных на 33% ниже и на 31% меньше число младенцев со слишком низким весом, что означает меньшее число случаев недоразвития или повреждения мозга новорожденных.
Это не единственный доклад в научной литературе, который показывает, что «хирурги-акушеры» вовсе не безопаснее, чем акушерки при нормальной беременности и родах. Так что, если вы относитесь к тем 75% всех женщин с нормальной беременностью, то лучшим «хранителем» для вас является не врач, а акушерка.
Если вы все же считаете, что лучшим специалистом для вас будет «хирург-акушер», спросите его, сколько времени он (или она) проведет с вами во время родов? Одним из доводов в пользу акушерки является то, что она будет находиться с вами в течение всего времени схваток и родов, а хирург-акушер не в состоянии этого делать.
В течение последних 50-ти лет в США практиковалась система охраны материнства, согласно которой начало схваток у женщины и ее направление в больницу проходили под наблюдением специальной медицинской сестры, которая осматривает женщину, а затем вызывает того самого «хирурга–акушера». А он в тот момент находится или ли дома, или ведет прием в клинике. Хирург отдает по телефону распоряжения сестре, корректируя ведение родов. Иногда хирург может приехать (или не приехать) в больницу для краткого осмотра роженицы. Это забота сестры – отслеживать ход родов и на уже перед самым рождением ребенка вызвать «хирурга-акушера», чтобы он мог броситься в больницу, в последнюю минуту подхватить малыша и получить все лавры (и деньги…) «за рождение ребенка». Если сестра вызовет его слишком рано, и он должен будет слоняться вокруг клиники в ожидании родов, врач сильно рассердится на сестру за пустую трату его времени. Но если сестра вызовет врача слишком поздно, и роды состоятся до его приезда, он вообще придет в ярость и готов будет ее уничтожить.
Почему так важно настоять, чтобы ваш «хранитель» находился рядом во время схваток и непосредственно во время родов? Изучение случаев «небрежного лечения», включая такие последствия, как повреждение мозга младенца, показывает, что отсутствие врача в больнице во время схваток играет центральную роль в возникновении трагедии примерно в 2/3 случаев. Эти исследования показывают также, что телефонные переговоры между сестрой и врачом повышают степень непонимания между ними, в результате которого опять же страдают мать и новорожденный. Так что, если вы выбираете на в качестве специалиста «хирурга-акушера», а он не может гарантировать свое физическое присутствие при схватках и родах, вы выбрасываете деньги на ветер и подвергаете своего ребенка опасности.
Если вы не верите, что вышеописанная картина встречается повсеместно, опросите 25000 сестер в США. Они высокопрофес-сиональны и выполняют всю основную работу. Они должны отслеживать схватки и помогать при родах, делая врача счастливым и скрывая тот факт, что большую часть времени его нет на месте, и чаще всего получают за все это минимальное вознаграждение. При этом права сестер ограничены, они лишены независимости и ничего не могут сделать без приказания врача.
Акушерки – это независимые профессионалы, которые следят за здоровьем будущей матери подобно семейному врачу, который следит за здоровьем семьи. Если семейный врач слышит шумы в сердце и направляет пациента к кардиологу, это вовсе не значит, что он является помощником кардиолога и в чем-то менее компетентен, просто в распоряжении хирурга есть специальное оборудование для исследования определенных осложнений, а у семейного врача его нет. Кардиолог дает рекомендации по лечению пациента, а семейный врач и пациент могут сами решать, следовать им или нет. Кардиолог и семейный врач — профессионалы одного уровня, которые объединяются при взаимном уважении друг друга ради лучшей охраны здоровья пациента.
Точно так же специалист «хирург-акушер» отдает приказы акушерке не в большей степени, чем кардиолог семейному врачу. Акушерка может направить к нему женщину в случае каких-либо осложнений, но это вовсе не значит, что акушерка является его помощницей, просто они сотрудничают как равные профессионалы.
Но слишком многие «хирурги-акушеры» до сих пор не понимают этого, пытаясь командовать акушерками, то отстраняя их от практики, то выводя их из больничного штата, то обвиняя в занятиях медицинской практикой без лицензии. Если вы ждете ребенка, постарайтесь не оказаться в центре этой профессиональной борьбы за первенство. Если вы хотите, чтобы в вашем здоровье заботилась акушерка, найдите такую, которая обладает максимальной независимостью в своей практике.
Еще одним аргументом в пользу того, что акушерки безопаснее «хирургов-акушеров» является то, что они обычно не используют медицинскую технику без нужды. «Хирурги-акушеры» все равно остаются хирургами, и роды они превращают в хирургическую процедуру: укладывают женщину на спину в кровать, которая фактически представляет собой модифицированный хирургический стол, зачастую закрепляя ноги роженицы в специальных хирургических зажимах в поднятом положении. Уже более 25 лет известно (и это подтверждено научно), что это самая худшая позиция из всех возможных для рожающей женщины. В этой позиции голова ребенка пережимает главный кровеносный сосуд, питающий утробу и младенца, и снижает подачу крови и кислорода. Если женщина находится в вертикальном положении (сидя, на корточках или стоя), к ребенку поступает больше крови и кислорода, тазовые кости раздвигаются шире, пропуская ребенка, и ребенок движется по родовым путям вниз, а не вверх, преодолевая гравитацию. Чтобы убедиться, действительно ли клиника практикует современный подход к охране здоровья матери, достаточно посмотреть в какой позиции здесь находятся женщины во время родов. Если персонал по прежнему укладывает их на спину, значит здесь игнорируют научные данные, и по прежнему рассматривают роды как хирургическую процедуру.
От 50 до 80% родов в большинстве американских клиник сопровождаются как минимум одним хирургическим вмешательством. Это еще одно доказательство того, что врачи превращают роды в хирургическую процедуру. Эти процедуры включают введение лекарств, чтобы стимулировать начало или ускорить схватки, эпизиотомию (надрезы хирургическими ножницами для расширения вагинального отверстия), наложение хирургических щипцов или вакуумного экстрактора на голову младенца (можете себе представить, какой это риск) и кесарево сечение для извлечения ребенка.
В действительности, любая из этих процедур необходима не более, чем в 20% от числа всех родов. А поскольку любые хирургические вмешательства влекут за собой риск, повсеместное их использование где нужно и где не нужно приводит увеличению количества смертей и травм, в сравнении с родами, которые ведет акушерка. Доказано, что акушерки гораздо реже используют хирургическое вмешательство, чем врачи. Возьмем, к примеру, эпизиотомию. От 50 до 75 % всех женщин в Америке при рождении первенцев прошли через эту процедуру, тогда как в действительности в ней нуждалось не более 20%. Среди акушерок независимой практики в США (то есть тех, кому врачи не указывают, что им делать) лишь от 2 до 20% родов проходят с использованием эпизиотомии.
Насколько это важно? Ведь при эпизиотомии теряется больше крови, женщина испытывает больше боли, наблюдаются значительные деформации вагины, а также более болезненные ощущения при сексуальных контактах в течение нескольких месяцев и даже лет. К тому же эпизиотомия, сделанная без необходимости, является формой сексуального оскорбления. Некоторые феминистские группы в Америке озабочены практикой увечий женских гениталий (как правило, ритуальных) в отдельных частях Африки. Им следовало бы с тем же рвением бороться против оскорбления миллионов женщин Америки, получивших увечья гениталий при родах, пройдя через медицинскую операцию, сделанную без необходимости.
В то время как акушерки доверяют женскому телу и опираются на искусство своих рук, понимая важность сохранения естественной гармонии, врачи в основном доверяют лишь лекарствам и технике. Привлечение дипломированного «хирурга-акушера» в качестве хранителя здоровья (при нормальных беременности и родах) не более разумно, чем привлечение детского врача в качестве сиделки для своего 2-х летнего ребенка.
Итак, при выборе специалиста, который будет вести ваши беременность и роды, важно расспросить врачей или акушерок об их практике: предпочитают ли они укладывать женщину на спину во время родов, как часто они используют эпизиотомию, щипцы, вакуумный экстрактор и кесарево сечение. Если они не в состоянии представить конкретные данные или отказываются это сделать, будьте настороже! Остерегайтесь любых попыток заполучить вас под предлогом того, что вы ничего не понимаете в технике ведения родов — «вы должны мне доверять, я ведь врач!».
Выбор правильного места для родов
Важно решить, где вы будете рожать – дома, в независимом родильном центре или в клинике. Подавляющее число данных свидетельствует, что домашние условия – наиболее подходящее место для родов, если вы относитесь к 80% женщин, не имеющих серьезных медицинских осложнений при беременности. Место родов должно быть расположено в пределах 30 минут пути от ближайшей клиники. Основным преимуществом домашних родов является то, что женщина постоянно находится под контролем. Другим преимуществом является гораздо менее частое использование медицинской техники без серьезной необходимости. Сказать о клинике, что там будет «как дома», то же самое, что повесить в окне пекарни объявление: «Мы продаем хлеб домашней выпечки».
Независимый родильный центр со штатом акушерок весьма подходящее место родов для огромного большинства женщин, не имеющих осложнений во время беременности. Администрация клиник часто ввожит женщин в заблуждение, рекламируя свой «родильный центр». Центр является по настоящему независимым, только в том случае, если он расположен вне территории клиники, иначе он будет находиться под надзором и руководством больничных врачей, где роженица не будет под постоянным контролем.
Выбирая место для родов, изучите практику соответствующего учреждения. Будете ли вы свободны в выборе способа родов? Помните, что свобода означает возможность самой контролировать все, что с вами происходит. Спрашивать разрешения на каждое свое действие – это не свобода. Можете ли вы пригласить кого хотите, чтобы он присутствовал при родах? Некоторые больницы ограничивают число тех, кого вы можете пригласить, в то же время они сами (не спрашивая вас) могут позвать кого угодно, например, компанию стажирующихся врачей. Можете ли вы прийти с расписанным планом родов, которому они будут следовать и уважать ваше мнение, или у них есть «ясное мнение» по поводу таких планов вообще и о вашем в частности, а вас посчитают «плохой пациенткой».
Многие клиники соревнуются в борьбе за пациентов и показывают беременным красивые родильные комнаты. Помните, что важны не вращающиеся кресла и хорошенькие занавески, а то, будете ли вы контролировать ситуацию.
Всегда имейте в виду, что больницы находятся под абсолютным контролем врачей, а правила и предписания существуют для удобства персонала, а не для вашего удобства. Клиники оснащены всем необходимым для ухода за больными людьми, а поскольку роженицы не являются больными, многое из того, что есть в больнице, не приспособлено для их нужд. Один простой пример: большинство родов продолжается от 10 до 20 часов, за это время один или более раз меняется персонал, имеющий 8-часовой рабочий день. Несмотря на то, что для женщины так важно постоянное присутствие кого-то знакомого на протяжении схваток, при родах в клинике вам, по видимому, придется вытерпеть несколько смен персонала и множество посторонних, входящих в вашу комнату.
Получение информации о технологии ведения родов
Как получить нужную информацию? Для решения вопроса, подходят ли вам принципы и традиции ведения родов в данной клинике, важно чтобы вы понимали разницу между фактами и собственными впечатлениями. Опираться все-таки лучше на факты, которые можно оценить с научной точки зрения. Ведь польза и безопасность – понятия субъективные. Чтобы назвать технологию полезной и безопасной, о ней должны судить те, на ком она испытывается. Ученые могут оценить действенность и степень риска, акушерки и врачи могут и должны предоставить женщине конкретные цифры и полную информацию, но только она сама может выбрать, насколько одно или другое решение предпочтительнее.
Поскольку ваши желания и предпочтения врача зачастую расходятся, иногда бывает трудно получить беспристрастную информацию. Слишком часто врач предоставляет вам лишь ту ее часть, которая, по его мнению, сделает вас сговорчивой пациенткой, согласной делать все, что хочет и, следовательно, предлагает врач. Один из путей получения беспристрастной информации – самой увидеть научные данные, помимо той информации, что вам предоставляют: «Покажите мне цифры!»
Эффективным и быстрым средством узнать, может ли та или иная технология быть полезной именно для вас, является «Руководство по эффективному уходу при беременности и родах» (Энкин и др.). Книга снабжена 6-тью таблицами, в которых наиболее традиционные виды вмешательства при беременности и родах классифицированы по степени «бережного отношения» (на основе научных данных для каждого вида): 1- полезное, 2-скорее полезное, 3-промежуточное между полезным и неблагоприятным, 4-эффективность неизвестна, 5- непохоже, что полезное, 6-неэффективное или вредное.
Даже быстрого взгляда на эту таблицу достаточно, чтобы вам захотелось проверить, какие и сколько из этих неэффективных или вредных видов вмешательства все еще применяются в больнице, которую вы себе подыскали.
Поскольку во время родов может возникнуть ситуация, когда лимит времени просто не позволит получить какую-либо информацию, разумно задолго до ожидаемого срока узнать о технологиях, наиболее часто применяемых здесь при родах. Об эпизиотомии здесь уже упоминалось.
Так как в американских больницах 20 и более процентов женщин проходят через операцию кесарева сечения, вам следует заранее получить информацию об этой технологии. Нет лучшей иллюстрации хирургического подхода к родам, чем эта операция, поскольку это основное, милое сердцу всех хирургов, решение – «вырезать».
Некоторые «хирурги-акушеры» настолько увлечены этим техническим решением, что считают его предпочтительнее, чем нормальные роды.
В одной из недавних статей в солидном медицинском журнале всерьез предлагалось делать кесарево сечение при всех родах и требовать (совместно с полицией) расписку с любой женщины, которая настолько глупа, что настаивает на вагинальных родах. В другой статье (также в авторитетном журнале) автор, пользуясь весьма пристрастными данными, пытался доказать, что попытки снизить количество этих операций ниже 20% опасны для нации (предположение, идущее вразрез с огромным количеством достоверных научных данных). В третьей статье медицинский журнал настаивает, чтобы женщины требовали проведения кесарева сечения, даже если для этого нет никаких медицинских оснований. Между тем, одна популярная книжица убеждает женщин требовать кесарева сечения, поскольку «они хотят поддерживать вагинальный тонус, как у девочки-подростка, а уж их врачи найдут медицинское объяснение, которое устроит страховую компанию». Итак, тесная вагина для сексуального партнера должна стать вашим первым коммерческим «предприятием», и вы окажете врачу большую услугу, надувая страховую компанию. Как видите, хирургический подход к родам сметает все на своем пути!
Где же правда, что можно в действительности сказать о кесаревом сечении с научной точки зрения? Сравните то, что вам говорят, с документально подтвержденной информацией. Итак, первый вопрос: «Насколько это безопасно?». Всегда остерегайтесь, когда к вопросу относятся пренебрежительно или стараются преуменьшить риск, ведь мы говорим о хирургии брюшной полости, и определенный риск при этом всегда существует. Что касается риска для женщины, то у нее в 4-8 раз больше шансов умереть от этой операции, чем при нормальных родах. Даже запланированное кесарево сечение без каких-либо медицинских осложнений несет с собой вдвое больший риск.
Даже если женщина не умирает, существует риск многих серьезных осложнений от хирургической операции, таких как порез мочевого пузыря или других внутренних органов и 20% шанс занесения инфекции. Так как инфекция часто вызывает у женщины жар, возникает необходимость проводить диагностику ребенка, включая анализы крови и даже спинного мозга.
Кесарево сечение влияет также на будущие репродуктивные способности женщины, так как уменьшает ее шансы снова забеременеть, а если это все-таки случится, для нее существует больший риск внематочной беременности. Если же она успешно доносит ребенка до конца, для нее все равно существует повышенный риск двух серьезных осложнений во время родов, каждое из которых угрожает ее жизни и жизни ребенка: перекрывание плацентой родовых путей или отделение плаценты до того, как родился ребенок.
В то время, как некоторые женщины способны рискнуть своим телом, вряд ли найдется хоть одна, готовая рисковать жизнью или здоровьем своего ребенка только ради собственного удобства или избавления от боли. А риск для новорожденного при кесаревом сечении весьма велик. Существует примерно 5%-ная вероятность, что нож хирурга случайно заденет ребенка. Поскольку не вся вода удаляется из легких, как это происходит при нормальных родах, у большего количества новорожденных могут возникнуть серьезные проблемы с дыханием. Хотя клиники и оснащены соответствующей аппаратурой, весьма часто имеют место ошибки в оценке сроков беременности и кесарево сечение делается слишком рано, и ребенок появляется на свет недоношенным со всеми вытекающими последствиями.
Трудно себе представить, что женщина, которой предоставили полную информацию о степени риска, будет настаивать на кесаревом сечении, если для этого нет серьезных медицинских оснований.
Хирурги-акушеры набрасывались на сторонников «женского выбора», который для них хорош лишь тогда, когда подталкивает этот выбор в нужном для них направлении. Например, в течение ряда лет научные данные свидетельствуют, что вагинальные роды после ранее сделанного кесарева сечения предпочтительнее, чем повторная операция. Отказывая женщинам в праве выбора, хирург, для которого не существует медицинских показаний, не только смешон, но и опасен. В результате прошла целая эпидемия родов с использованием совсем необязательного кесарева сечения.
Теперь уже другая технология – эпидуральная защита от боли при родах — распространяется со скоростью эпидемии, поскольку врачи изо всех сил проталкивают и продают ее женщинам, как только могут (эпидуральное обезболивание при кесаревом сечении – совсем другое дело, так как это предпочтительная анестезия при основной операции). Появилась даже новая специальность врачей — акушеры-анестезиологи, построенная исключительно на экономическом фундаменте эпидуральной защиты от нормальной боли при родах. Теперь им требуется множество рожениц, выбравших этот путь избавления от боли, для поддержания своего существования. (Их специальный журнал уже рекламирует приобретение персональных установок для обезболивания). Эти новоявленные специалисты бродят теперь по курсам подготовки к родам и больничным холлам, пытаясь продать свою «эпидуральную защиту» и рассказывая при этом, как это безопасно. Насколько это безопасно в действительности?
У 23% или, примерно, у одной из 4 женщин, прошедших через эту процедуру, разовьются осложнения. Самым нежелательным осложнением является смерть, так как эпидуральная защита от нормальной родовой боли втрое повышает вероятность смертельного исхода по сравнению с обычными родами. Один из каждых 500 случаев вызывает временные неврологические проблемы, такие, как паралич, а в одном из полумиллиона случаев эти проблемы остаются навсегда. Это, конечно, крайности, однако некоторые менее серьезные, но значительные последствия встречаются гораздо чаще.
У 15-20% всех женщин после родов возникает жар, что приводит к необходимости проведения анализов и лечения антибиотиками. У 15-35% затруднено мочеиспускание и они должны пользоваться катетером, вставленным в мочевой пузырь. 30-40% женщин испытывают сильные боли в пояснице несколько часов или дней после родов, а 20% продолжают испытывать боли даже год спустя.
Таким образом, они обменяли избавление от естественной боли в течение нескольких часов во время схваток на жестокие боли в спине в течение года или более! Поскольку боль при родах является необходимым компонентом нормальной реакции тела, стимулирующим продвижение схваток, а эпидуральная защита исключает эту боль, значит нормальный механизм родов нарушается. Можно ожидать, что широкие исследования подтвердят документально увеличение продолжительности схваток при использовании эпидуральной защиты. При нарушении естественного родовой деятельности в 4 раза чаще приходится применять щипцы или вакуумную экстракцию и вдвое чаще использовать кесарево сечение. Эти хирургические вмешательства вносят, конечно, свою долю риска для жизни матери и ребенка. Таким образом, выбирая эпидуральную защиту, женщина меняет меньшую боль на более долгие схватки и (в случае кесарева сечения) на еще большую боль в течение нескольких дней после родов, а также на повышенный риск для себя и ребенка.
Какому именно риску подвергается ребенок? Поскольку ни одна женщина не выбрала бы сознательно такую форму обезболивания, которая подвергает ребенка риску, женщинам не говорят, что в 8-12% схваток электронный монитор указывает на жестокую гипоксию (недостаток кислорода) плода. После подтверждения этого факта Американская Коллегия акушеров и гинекологов рекомендует при использовании эпидуральной защиты проводить непрерывный электронный мониторинг плода, чтобы сразу зафиксировать возникновение гипоксии.
Оказывает ли этот недостаток кислорода долговременное воздействие на ребенка? Установлено, что при проведении невралгических тестов месячных младенцев, результаты дают основания предполагать незначительные повреждения мозга. Хотя это и не подтверждено абсолютно точно, но все-таки об этом тревожном симптоме следует рассказать женщинам, которым предлагают эпидуральное обезболивание. Кроме того, описанная процедура несет с собой и другой риск, хорошо известный при других случаях вмешательства при родах: «эффект водопада». Это значит, что одно вмешательство влечет за собой другое и т.д. Если, например, женщине дают лекарство, чтобы инициировать начало схваток или их ускорить, это ведет к более болезненным сокращениям. Это, в свою очередь, заставляет предложить обезболивание, обычно с эпидуральной защитой, которая, как мы уже видели, повышает частоту использования щипцов или вакуумной экстракции, что ведет к эпизиотомии или кесареву сечению, что приводит к возникновению жара у матери и необходимости делать анализы и лечить ребенка.
Существуют и другие «водопады» вмешательств во время схваток и родов и каждое из них сопровождается риском для матери и ребенка. Легко увидеть, что вторжение техники в процесс родов создает множество новых проблем. Вместо того, чтобы пересмотреть свои привычки, врачи делают вывод, что роды – дело рискованное, хотя в действительности сами часто являются причиной этого риска.
Все вышесказанное является одним из важных аргументов в пользу домашних родов, отдельных независимых родильных центров и собственной акушерки, так как все это ассоциируется с меньшим риском и большей безопасностью.
Ни один честный врач не стал бы утверждать, что обезболивающие лекарства безвредны. В своем стремлении облегчить боли женщин при схватках и родах врачи вынуждены неизбежно выписывать лекарства, тогда как существует много немедикаментозных способов избавления от боли: например, постоянное присутствие акушерки или кого-то из близких, ванна с теплой водой (или душ), возможность ходить и принимать любые позы, массаж, иглоукалывание и т.п. Ни один из этих способов не принесет никакого вреда женщине и ее ребенку, все они очень часто используются акушерками, но очень редко предлагаются врачами.
Информация об использовании аппаратуры в дородовой период
Во время беременности вы можете испытать свои способности детектива и проверить, насколько медсестра, акушерка или врач готовы предоставит вам полную и беспристрастную информацию.
Весьма вероятно, что на ранней стадии беременности вам предложат пройти ультразвуковое обследование (УЗИ — общепринятая процедура в наше время). Стоит задать несколько вопросов: «Какова вероятность того, что сканирование не повредит мне? Безопасно ли такое обследование?» Если ответ будет категорическим — «Да, УЗИ во время беременности совершенно безопасно», — бейте тревогу, поскольку вы не получили полной информации. Затем вы должны попросить «Покажите мне данные о степени безопасности УЗИ в дородовой период», чтобы убедиться в правильности ответа.
Как ученый я могу заверить вас, что единственным правильным ответом на ваш вопрос является следующий: «Мы не знаем, так как не существует достаточного количества данных, доказывающих полную безопасность УЗИ в этот период».
Некоторые исследования показывают вероятность того, что ультразвук может вызвать замедление роста плода. Другие исследования указывают на возможную невралгические проблемы у детей, подвергшихся действию УЗИ в утробе. Необходимо шире изучить оба этих аспекта, но с научной точки зрения невозможно сегодня утверждать, что УЗИ во время беременности совершенно безопасно.
Следующий вопрос, который вы можете задать по поводу УЗИ: «Какова вероятность, что это пойдет мне на пользу?». Когда вам ответят, что основанием для сканирования является возможность выявления дефекта плода, спросите: «Какова вероятность того, что дефект будет действительно обнаружен, если он существует (истинный положительный диагноз), и какова вероятность ошибки (ложный положительный диагноз)?». Если вам не смогут или не захотят ответить, остерегайтесь!
Вот вам статистические научные данные для проверки: из 100 обследованных женщин в 3-х случаях получают положительный результат, при этом в двух случаях он истинный (то есть УЗИ указывает на дефект плода и дефект действительно имеет место), а один из 100 является ложным (то есть УЗИ указывает на дефект, а плод оказывается нормальным). Это значит, что если всем женщинам с положительным диагнозом прервать беременность, то на два дефектных плода погибнет один нормальный. Скольким женщинам рассказывают об этом перед направлением на рутинное УЗИ?
Вашим следующим вопросом после предложения пройти УЗИ должен быть такой: «Какова гарантия, что мой ребенок после этого перенесет беременность и роды и какова статистика?». Правильным ответом на это будет следующий: «Широкомасштабные исследования, проведенные в США более чем на 15000 беременных женщин не выявили каких-либо изменений в уровне детской смертности после обследования».
Один ученый написал по этому поводу: «Вообще, хотелось бы знать, почему медики широко используют при обследовании беременных пациенток аппаратуру, излучающую самые различные виды энергии, безвредность которых не доказана, для получения информации, клиническая ценность которой также не доказана, операторами, не имеющими сертификата о профессиональной пригодности к проведению таких обследований?».
Исходя из всех этих соображений, Американская коллегия акушеров и гинекологов, Американская коллегия по радиологии и Американская Служба профилактики выступают против установившейся практики использования УЗИ среди беременных из группы «низкого риска».
Почему используется медикаменты и аппаратура без явной необходимости?
Чтобы понять, почему необязательная техника и препараты так широко используются во время беременности и родов, необходимо понять, как они внедряются в технологии ведения родов. Прежде всего, следует спросить, предшествует ли этому тщательная научная оценка с последующим официальным одобрением и выдачей рекомендаций и требований по подготовке врачей к их использованию?
К сожалению, все происходит иначе. В качестве иллюстрации можно привести пример рождения «нового технического решения», которое в настоящее время широко распространяется в США.
Несколько лет назад Пищевая и Лекарственная Администрация (FDA) одобрила выпуск нового лекарства под общим названием мизопростол или сайтотек, которое рекомендовалось от болей в животе. Известно, что одним из его побочных действий является сильное сокращение матки и по этой причине на этикетке указано, что лекарство ни в коем случае нельзя давать беременным. Акушеры-гинекологи установили, однако, что именно благодаря побочному действию сайтотек может инициировать начало или ускорять схватки. В некоторых журналах появились, правда, результаты немногочисленных исследований, в которых указывалось на опасность применения сайтотека – учащенное сердцебиение и другие признаки угнетения плода и даже разрыв матки у нескольких женщин.
Тем не менее, без всякого серьезного предварительного исследования врачи начали использовать сайтотек при родах. В сети Интернет они начали расписывать «новый способ инициирования схваток», хотя совершенно ясно, что без серьезной научной оценки использование этого лекарства не может быть рекомендовано.
То, что ни одна из заинтересованных организаций, включая FDA и Американскую Коллегию акушеров и гинекологов, не одобрила применения сайтотека, никоим образом не отразилось на энтузиазме, с которым врачи начали его использовать и ничто не может их остановить.
После того, как один из врачей в Южной Дакоте гордо рассказал мне, что он первым в округе использовал сайтотек для инициирования схваток и теперь склоняет к этому других врачей, он так оправдал свои действия: «Можно целую вечность ждать, пока бюрократы из FDA одобрят лекарства, поэтому мы должны опробовать их сами, если хотим прогресса». Выяснилось, что он не рассказывал женщинам о том, что лекарство не одобрено, и не спрашивал их согласия на его применение. В Департаменте здоровья в штате Орегон мне рассказали, что сайтотек – самый распространенный у них способ инициирования схваток, который используется на тысячах рожениц.
Многие врачи говорили мне, что причина, по которой использование сайтотека распространилось, как лесной пожар, очень проста: его применение обеспечивает возможность «дневного акушерства», т.е. женщины, поступившие в больницу утром, с помощью сайтотека рожают уже во второй половине дня, и врач может вернуться домой к обеду.
Бессистемное, непроверенное применение и распространение сайтотека – типичный случай «продвижения прогрессивной технологии» в этой области.
Ультразвуковое сканирование во время беременности и электронный мониторинг плода во время схваток – еще два примера бесконтрольного внедрения и распространения неизученных технологий.
Существует большой разрыв между истинно научной практикой заботы о материнстве и тем, что мы имеем в действительности. В результате, нет лучшего способа защиты своих прав, чем судебное разбирательство. Врачи обвиняют юристов и женщин за то, что более 70% американских врачей акушеров-гинекологов хотя бы раз преследовались по суду, но это единственный способ для женщины и ее семьи защитить себя от небрежного лечения и противозаконных действий. Мотивация врачей, ратующих за ту или иную технологию, зачастую далека от медицины. Несколько примеров, подтвержденных научными данными, могут проиллюстрировать этот факт. Изучение свидетельств о рождении показывает, что большая часть родов приходится на промежуток от понедельника до пятницы с 9 утра до 5 часов вечера. Единственным объяснением этого факта является то, что врачи «подстегивают» схватки ради своего удобства. Еще более шокирующие данные показывают, что «срочные» операции кесарева сечения также случаются по будням в дневное время. Решение объявить схватки «опасной ситуацией, требующей срочного хирургического вмешательства», также продиктовано удобствами для персонала.
Другим фактором, не имеющим отношения к медицине, являются деньги. Данные из нескольких штатов США показывают, что наибольшее число операций кесарева сечения приходится на пациенток частных клиник. Казалось бы, что бедные женщины имеют более слабое здоровье и чаще должны нуждаться во врачебном вмешательстве, однако врачи (и клиники) предпочитают хирургическое вмешательство преимущественно в тех случаях, когда их клиентки (или их страховые компании) в состоянии заплатить.
Финансовые интересы компаний также играют свою роль – производители лекарств имеют широкие возможности повлиять на врачей, чтобы те использовали именно их лекарства и оборудование (подарки, премии и т.п.).
Еще одной причиной чрезмерного увлечения техникой является ошибочная вера многих врачей в то, что это и есть истинно научная медицина, и они двигают прогресс.
В других промышленно развитых странах, где количество акушерок заметно превышает число врачей акушеров-гинекологов, существует необходимое равновесие между чисто акушерским подходом к процессу родов и «высокотехническим» подходом «хирургов-акушеров», что является тормозом к применению необязательной аппаратуры и медтехнологий. К примеру, в то время, как в США имеется 35000 «хирургов-акушеров» и 5000 акушерок, в Великобритании 32000 акушерок приходится на менее, чем 1000 хирургов. В результате, технически высокооснащенная Америка, тратящая на охрану материнства вдвое больше, чем любая другая страна Западной Европы, теряет больше женщин и детей в перинатальный период из-за широкого применения необязательных вмешательств.
Итак, мы видим, что большинство причин необязательного и чрезмерного применения техники, препаратов в современных технологиях ведения родов связано с врачами. В то же время следует помнить, что многие из них усердно трудятся, честно выполняя свой долг, но они являются частью системы и сильно от нее зависят. Это не сегодняшние врачи акушеры-гинекологи сто лет назад отодвинули в сторону акушерство в Америке, это сегодняшняя система настаивает на главенстве врачей в деле охраны материнства, даже вопреки научным фактам.
Что вы можете сделать?
Вы можете предпринять следующие шаги:
1. Выберите себе «хранителя здоровья» — специалиста, который будет вести ваши беременность и роды. Поговорите с акушерками и врачами, которые доступны для вас. Задайте им множество вопросов прежде, чем решить, кого выбрать. Внимательно следите за их лицами, когда будете рассказывать о своих желаниях относительно родов. Будут ли они снисходительно-покровительственными, не оскорбят ли их ваши вопросы или они поддержат вас в ваших желаниях, взяв на себя ответственность? Не бойтесь сменить «хранителя», если после нескольких визитов вам не понравится, как он (они) о вас заботятся.
2. Выберите правильное место для родов. Некоторым женщинам следует рожать дома. Помните, это самый безопасный выбор для большинства из вас. Другие женщины предпочитают отдельно расположенный родильный центр со штатом из акушерок. Это также совершенно безопасный выбор. Все ж таки некоторые из вас будут лучше себя чувствовать в клинике. К этому учреждению стоит внимательно приглядеться. Есть у них в штате акушерки или акушерок приглашают вместе с роженицами? Посетите больницу заранее и задайте всевозможные вопросы об их практике, не забывая, что важен не интерьер, а ваша свобода и контроль.
3. Выберите способ родов. Разработайте план. Разыщите другие планы родов, что бы почерпнуть какие-то идеи. Разузнайте, какие виды выбора вам доступны. Хотите ли вы провести начало схваток дома (проверенный способ снизить вероятность необязательных вмешательств) и, если так, как отслеживать ваше состояние до отправки в центр или больницу? Кого вы хотите видеть рядом во время схваток и родов? Решите, на какие виды вмешательства вы согласитесь (или не согласитесь) и внесите это в свой план. Например, убедитесь, что вам не будут брить волосы на лобке или ставить клизму, процедуры как унизительные, так и необязательные. Выберите, какое обезболивание вы предпочитаете, после того, как взвесите все «за и против» лекарственных и нелекарственных способов. Используйте научные данные как фундамент для своего решения, а не то, что врачи называют «общий стандарт» или «все так делают». Это опасный подход, поэтому снова и снова требуйте: «Покажите мне цифры!».
4. Убедитесь, что ваши желания выполняются. Записывайте свои желания в план родов. Незадолго до ожидаемого срока передайте копию плана в больницу, предупредив, что они будут нести ответственность за его соблюдение. Врачи не имеют привычки рассказывать кому-либо, особенно пациентам, что они могут или не могут делать, поэтому необходимо привести с собой кого-нибудь для поддержки: вашего партнера, акушерку, члена семьи или друга. Этот человек должен быть готов стойко защищать ваши интересы, особенно когда вся ваша энергия и силы будут сосредоточены на родах. Он должен быть знаком с вашим планом, точно знать, что он в себя включает и почему.
Если вас сопровождает домашняя акушерка (в том случае, если выезд из дома необходим), она берет с собой обычно две вещи: книгу, в которой собраны статистические научные данные о всех видах вмешательства во время родов (при необходимости на нее можно сослаться в спорах с персоналом) и блокиратор для двери, чтобы никто не мог войти в комнату роженицы без разрешения.
5. Фиксируйте все, что с вами происходит. Маленькая ручная видеокамера – мощный инструмент, способный документально подтвердить все происходящее во время родов. Будьте готовы заснять все случаи любых столкновений с больничным персоналом. Верите, некоторые больницы сегодня запрещают использование видеокамер во время схваток и родов. Это возмутительно, но дает основания предполагать, что врачи больше заинтересованы собственной защитой от возможных обвинений в небрежном лечении, чем сохранением памяти о таком важном событии в вашей жизни. Можно предположить также, что им есть что скрывать, так что в случае любых осложнений настаивайте на выяснении причин. Требуйте информацию, записи переговоров с персоналом. К счастью, вы теперь имеете право получить копии всех медицинских записей. Получите их. Найдите кого-нибудь, кто поможет их расшифровать и объяснить. В случае необходимости обращайтесь со своими записями к властям. Если здесь вы «упретесь лбом в стену», к сожалению, не останется ничего другого, как обратиться в суд. Мы живем в правовом обществе, и суд является единственным местом, где можно получить ответы от сильных мира сего, будь это большие корпорации, больницы или такие мощные профессиональные группировки, как врачи. Никогда не забывайте, что вы имеете право на свободу выбора и свободу информации о самом важном событии в вашей жизни – рождении ребенка.
